Proctologo Paola Lolli
 
   
 

EMORROIDI

 
 

Cosa sono le emorroidi?

Emorroidi
Fig.1: Da "Patient information leaflets" - St Mark's Hospital
Ognuno ha dei rigonfiamenti all'interno del canale anale, denominati cuscinetti anali o gavoccioli emorroidari interni. Questi rigonfiamenti nel rivestimento interno del canale anale funzionano come la guarnizione in un tappo e sono utili per prevenire perdite dall'ano e mantenere la continenza. Nel tempo questi rigonfiamenti possono perdere la loro forma normale ed allungarsi (fig.1). Questo può provocare il loro sanguinamento o la loro fuoriuscita dall'ano (prolasso). A questo punto si parla di emorroidi �patologiche�. Le emorroidi possono causare sintomi come il sanguinamento, fastidio, prurito, la sensazione di incompleto svuotamento dell'intestino.

Cause

Non si sa perché alcune persone siano affette da emorroidi ed altre no. C'è un'associazione fra la presenza di emorroidi patologiche, la stitichezza ed il ponzamento eccessivo; tuttavia anche persone che vanno di corpo normalmente possono soffrire per emorroidi. Sono più comuni fra i componenti di alcune famiglie, durante la gravidanze e dopo il parto. Più di una persona su tre soffre per emorroidi nel corso della sua vita.

Come si fa a essere sicuri che i disturbi siano causati dalle emorroidi?


I sintomi provocati dalle emorroidi sono comuni a molte malattie dell'ano e del retto, compresi i tumori.

Per capire esattamente di cosa si tratta bisogna sottoporsi ad una visita proctologica nel corso della quale verranno eseguite:
  • Anamnesi (raccolta di informazioni su malattie della famiglia e del paziente)
  • Ispezione anale (osservazione dell'ano e della zona circostante)
  • Esplorazione rettale (palpazione digitale dell'ano e della parte inferiore del retto)
  • Ano e Rettoscopia (osservazione della parte interna dell'ano e del retto mediante tubi illuminati)

Il proctologo può richiedere ulteriori accertamenti per escludere con assoluta certezza malattie neoplastiche o infiammatorie. Colonscopia o Rx Clisma Opaco in pazienti che, a prescindere dalla loro età, lamentano sanguinamento, stitichezza di recente insorgenza o difficoltà nell'andare di corpo o soggetti con più di 50 anni.

Al termine degli accertamenti il proctologo vi dirà quanto sono �gravi� le vostre emorroidi

Quando sanguinano in modo importante e provocano anemia, quando i sintomi sono tanto fastidiosi da alterare la qualità della vita.
Di solito sono le emorroidi voluminose quelle che danno i maggiori problemi.
Si distinguono 4 gradi di emorroidi interne a seconda della gravità del prolasso.
Le emorroidi esterne, situate a livello dell'orifizio anale, non sono apprezzabili nel soggetto normale. Possono ingrossarsi per episodi di tromboflebite e dare luogo alla formazione di marische anali, escrescenze apprezzabili intorno all'orifizio anale, costituite da tessuto fibroso rivestito da cute. Le marische possono essere asintomatiche.

TRATTAMENTO DELLE EMORROIDI


Le emorroidi possono essere curate in molti modi in relazione alle loro caratteristiche, possono essere consigliabili cure mediche, trattamenti ambulatoriali, interventi chirurgici.

Si può guarire senza essere operati?

Si, se le emorroidi non sono molto �gravi� e se si seguono scrupolosamente i consigli del medico i sintomi si riducono o scompaiono per periodi molto lunghi.

Il trattamento di prima scelta per i pazienti con emorroidi sintomatiche consiste in modificazioni dietetiche con aumento dell'apporto di liquidi e fibre.

  • Regolarizzazione dell'alvo con assunzione di adeguate quantità di liquidi (> 2 litri al giorno) e fibre o lubrificazione delle feci con oli (oliva, mandorle, vaselina). Se le fibre assunte abitualmente con la dieta non sono sufficienti possono essere utilizzate fibre solubili (Psyllium)
  • Terapia medica a base di antinfiammatori sistemici e/o locali, flebotonici, pomate anestetiche locali.
  • Il trattamento conservativo viene generalmente applicato anche ad emorroidi in stadio avanzato in fase acuta (trombosi, flogosi), tuttavia bisogna tenere presente che la maggioranza dei pazienti con emorroidi esterne trombosate trae beneficio dall'escissione chirurgica delle emorroidi entro 72 ore dalla comparsa dei sintomi.

Trattamento ambulatoriale delle emorroidi

La maggior parte dei pazienti con emorroidi di I, II e III grado in cui il trattamento medico –dietetico non da risultati soddisfacenti può essere trattato con procedimenti ambulatoriali come le legature elastiche, la scleroterapia e la coagulazione a raggi infrarossi.

La legatuta elastica è il procedimento più efficace.

Complicazioni: In generale l'incidenza di complicazioni maggiori è rara; tuttavia si dovrebbe ricordare che la sepsi perianale è stata descritta come una complicazione grave, potenzialmente letale, a seguito di tutti i procedimenti ambulatoriali. La comparsa di ritenzione urinaria a seguito di un procedimento ambulatoriale può essere il segno di sepsi perianale e quindi richiede urgentemente la valutazione del paziente. I pazienti quindi devono essere adeguatamente informati relativamente a queste complicazioni quando vengono sottoposti a trattamenti ambulatoriali.

Come si esegue la legatura elastica delle emorroidi?

Si utilizza uno strumento per posizionare un elastico molto stretto alla base di un gavocciolo emorroidario interno (fig.2).
Legatura elastica emorroidi
Fig.2: Legatura elastica delle emorroidi da Chirurgia di Ano-Retto e Colon – Keighley-Williams
L'elastico impedisce l'arrivo di sangue al gavocciolo che andrà in necrosi (cade); si forma una piccola cicatrice che fissa il rivestimento mucoso del canale anale più in alto, per prevenire il peggioramento del prolasso. La guarigione della sede della legatura elastica avverrà nell'arco di 3-4 settimane. La legatura elastica delle emorroidi viene eseguita in pochi minuti in ambulatorio. Il paziente dopo la legatura elastica può andare subito casa.

Cosa devo fare a casa?

A seguito della legatura per alcuni giorni si può accusare un poco di fastidio o dolore o la sensazione di ano pieno . Questo è abbastanza normale. Se necessario si possono assumere antidolorifici (Paracetamolo). Se il dolore è molto intenso bisogna contattare il medico.
Si può fare il bagno.
Si può tornare al lavoro non appena si è in grado di farlo in modo confortevole.
Può accadere di osservare piccole tracce ematiche sulle feci o sulla carta igienica. Dopo 7-10 giorni dalla legatura la perdita ematica può essere più importante. Questo è dovuto alla caduta dell' “escara” (crosta). Si tratta di un normale processo di guarigione e la perdita di sangue solitamente non è molto importante e si arresta spontaneamente, ma se ciò non dovesse accadere bisogna contattare il medico.

Posso evitare la recidiva delle emorroidi?

Sfortunatamente la legatura elastica non garantisce che le emorroidi non recidivino. La legatura di solito migliora i sintomi per alcuni mesi, a volte la legatura va ripetuta. Se, nonostante la legatura le emorroidi peggiorano, sarà necessario un intervento chirurgico.
La dieta ad alto contenuto di scorie e liquidi può aiutare a prevenire ulteriori problemi emorroidari.
Sappiamo che evitare la stitichezza e “le spinte” troppo energiche è la cosa più importante che i pazienti possono fare per evitare che il problema si ripresenti. Se le fibre assunte normalmente con la dieta non sono sufficienti per rendere soffici le feci, l'assunzione di supplementi di fibra (Psyllium) può essere di aiuto.

Interventi chirurgici per emorroidi


Trattamento urgente

E' raramente indicato.
  • Emorroidi complicate da trombosi vanno sottoposte a trattamento chirurgico urgente se il dolore non recede agli antidolorifici maggiori o se il paziente non riesce a scaricare. La maggioranza dei pazienti con emorroidi esterne trombosate trae beneficio dall'escissione chirurgica delle emorroidi entro 72 ore dalla comparsa dei sintomi
  • Emorroidi sanguinanti vanno sottoposte a trattamento chirurgico con sollecitudine se complicate da grave anemizzazione. Tuttavia la correzione dell'anemia con trasfusioni e terapia a base di ferro permette quasi sempre di rimandare l'intervento a quando l'anemia sarà stata corretta.


Quando è necessario l'intervento chirurgico?

Il vostro chirurgo ritiene che le vostre emorroidi sono severe o abbastanza fastidiose da richiedere un intervento. L'intervento chirurgico di emorroidectomia (asportazione delle emorroidi) dovrebbe essere riservato a quei pazienti che non hanno tratto giovamento dalla terapia medico-dietetica o dai procedimenti ambulatoriali, che hanno voluminose emorroidi esterne o associazione di emorroidi esterne ed interne con prolasso di III o IV grado. Per le emorroidi di III grado l'emorroidectomia si è dimostrata procedimento più efficace di quelli ambulatoriali, tuttavia è stata associata a più dolore e a maggiori complicazioni. L'emorroidectomia può essere eseguita con una grande varietà di strumenti chirurgici: bisturi, forbici, elettrobisturi mono o bipolari, strumenti ad ultrasuoni. In generale non è stata dimostrata la superiorità di nessuno di questi strumenti sugli altri. L'emorroidopessia (intervento di Longo) si pratica utilizzando una suturatrice circolare meccanica che reseca un anello di mucosa retto-anale all'apice delle emorroidi. Sebbene efficace per il problema del prolasso interno, questa procedura non tratta le emorroidi esterne. Le recidive a seguito di emorroidopessia sono più frequenti che a seguito di emorroidectomia. I vantaggi dell'emorroidopessia consistono nel minor dolore postoperatorio e in una guarigione più rapida.


Preparazione all'intervento chirurgico

  • Routine ematochimica chirurgica
  • Visita anestesiologica
  • Rx Torace (in casi selezionati)
  • Accertamenti specifici per singolo paziente per valutare il rischio operatorio in caso di malattie associate.
  • Raccolta del consenso informato
L'intervento viene eseguito in regime di Day Surgery.

Anestesia

L'anestesia può essere generale o loco-regionale e la scelta viene effettuata dall'anestesista in accordo col paziente.

Scelta della tecnica chirurgica

La scelta fra le diverse tecniche chirurgiche per il trattamento delle emorroidi (Morinaga, Ferguson, Milligan-Morgan, Parks, Longo) viene attuata in sala operatoria dal chirurgo responsabile della seduta dopo esame del canale anale a paziente rilassato. I pazienti portatori di emorroidi di I, II grado sanguinanti che non accettano di essere sottoposti ad un ciclo di legature elastiche, ma che richiedono il trattamento in una sola seduta delle loro emorroidi possono essere trattati con l'intervento di Morinaga (noto anche come THD). Questo procedimento non prevede l'asportazione delle emorroidi, ma la legatura dei rami arteriosi che alimentano le emorroidi e dei gavoccioli sottostanti. Il dolore postoperatorio è modesto, con rapida ripresa della propria attività abituale.
Per il trattamento di uno o due gavoccioli è adeguato l'intervento di Ferguson. (fig.3)
Legatura elastica emorroidi
Legatura elastica emorroidi
Fig.3: Emorroidectomia sec Ferguson da Chirurgia di Ano-Retto e Colon – Keighley-Williams
Per emorroidi di III –IV grado associate ad emorroidi esterne, ma che non interessano l'intera circonferenza del canale anale e che possono essere asportate lasciando dei ponti integri fra una ferita e l'altra è adeguato l'intervento di Milligan-Morgan, che prevede l'asportazione dei gavoccioli emorroidari e del loro rivestimento cutaneo e mucoso (fig.4).
Legatura elastica emorroidi
Legatura elastica emorroidi
Legatura elastica emorroidi
Fig.4: Emorroidectomia sec Milligan-Morgan da Chirurgia di Ano-Retto e Colon – Keighley-Williams
Una volta legati alla loro base i gavoccioli vanno sezionati. Va posta attenzione nel conservare tre ponti cutaneo-mucosi intatti di dimensioni non inferiori al 30% del totale del rivestimento del canale anale. C'è rischio che l'ano si restringa se i ponti non sono di dimensioni sufficienti.
Per prolasso mucoemorroidario senza emoroidi esterne o marische e scarsi fenomeni di fibrosi del canale anale è adeguato l'intervento di Longo o emorroidopessia. (fig.5)
Legatura elastica emorroidi
Fig.5: Prolassectomia muco-emorroidaria sec Longo Ethicon Endo-Surgery – Johnson & Johnson
Per emorroidi di III e IV grado, anche circonferenziali associate a prolasso mucoso, importante componente esterna e/o fenomeni di fibrosi del canale anale (fig.6) è indicato l'intervento di emorroidectomia ricostruttiva sec Parks.
Legatura elastica emorroidi
Fig.6: Emorroidi interne di IV grado circonferenziali, con componente esterna
Questo precedimento prevede la conservazione del rivestimeno del canale anale (anoderma), l'asportazione della parte vascolare e fibrosa del gavocciolo emorroidario al di sotto dell'anoderma, nonché l'asportazione della mucosa prolassante. (fig. 7)
Legatura elastica emorroidi
Legatura elastica emorroidi
Legatura elastica emorroidi
Fig.7: Emorroidectomia sec Parks
Segue poi la fase ricostruttiva con la sutura dei lembi di anoderma fra di loro ed alla mucosa rettale per ricostruire il rivestimento del canale anale. (fig. 8)
Legatura elastica emorroidi
Legatura elastica emorroidi
Fig.8: Emorroidectomia sec Parks

Cosa succede dopo l'intervento?

Dopo l'intervento il paziente viene trasportato in reparto, fino a quando gli effetti dell'anestesia non saranno scomparsi. E' normale avere qualche fastidio, ma si può essere aiutati dagli antidolorifici. Il paziente potrà mangiare e bere quando lo desidera ed alzarsi appena sarà in grado di farlo. Una medicazione è posta sull'ano per controllare il sanguinamento dopo l'operazione. La medicazione endoanale si scioglie spontaneamente, un piccolo drenaggio ed alcune garze devono essere rimosse il giorno seguente l'operazione.
Il paziente verrà dimesso quando avrà urinato, sarà in grado di camminare e di alimentarsi. Questo solitamente si verifica entro la sera dello stesso giorno dell'intervento. Il paziente però dovrà essere assistito per il ritorno a casa e per le prime 48 ore da un familiare.
Il giorno seguente l'intervento il paziente potrà fare il bagno. Semicupi tiepidi possono alleviare il dolore postoperatorio.
Verranno assunti antidolorifici come da istruzioni fornite nella lettera di dimissione.
Normalmente le visite proctologiche di controllo si eseguono dopo una settimana, dopo un mese e dopo 2 mesi dall'intervento.

Come posso andare di corpo dopo l'intervento?

Il paziente dovrà facilitare l'evacuazione assumendo lubrificanti dell'alvo dal I° giorno post-operatorio. Il III° giorno post-operatorio, se il paziente non ha ancora scaricato spontaneamente, viene somministrata una purga.
E' normale avvertire un certo dolore all'evacuazione; può essere una buona idea assumere l'analgesico 15-20 minuti prima di andare di corpo. Per pulirsi dopo la defecazione la carta igienica può essere troppo secca; è più confortevole utilizzare un panno umido o una salviettina umidificata, priva di alcool. E' preferibile eseguire un lavaggio dopo l'evacuazione per pulire la zona.

E se sanguino dopo l'intervento?

Un certo sanguinamento è normale che si verifichi nel postoperatorio e non ci si deve allarmare. La quantità di sangue perso di solito non supera le due cucchiaiate in una giornata. E' difficile rendersi conto di quanto sangue si perde, di solito si sovrastima la perdita osservando il sangue nella tazza del water. Se si pensa di sanguinare molto, bisogna contattare il medico.
Dopo una settimana dall'intervento si eseguirà una visita di controllo. I successivi controlli verranno stabiliti di volta in volta. Generalmente i controlli successivi si eseguono dopo un mese e dopo 2 mesi dalla data dell'intervento.

E se perdo muco dopo l'intervento?

A seguito di un intervento per emorroidectomia ci sono delle ferite aperte che lasciano uscire siero e muco per alcune settimane. Di solito sono perdite modeste che vanno diminuendo da sole col passare dei giorni. Può essere meglio usare un pannolino sulla biancheria.

E se ho difficoltà ad urinare dopo l'intervento?

Questo problema è più frequente nei maschi. Se si verifica, sedersi in acqua tiepida e cercare di urinare rilassandosi può essere di aiuto. Se questo non funziona dovete rivolgervi al medico.

Quando posso tornare alle normali attività?

Il periodo di convalescenza postoperatorio è estremamente variabile da paziente a paziente anche in relazione all'attività svolta. Il lavoro potrà essere ripreso quando il paziente sarà in grado di farlo.
Evitate di sollevare pesi dopo l'intervento.
I rapporti sessuali potranno essere ripresi nel momento in cui il paziente lo giudichi opportuno.

Posso evitare la recidiva delle emorroidi?

Non ci sono garanzie che le emorroidi non recidivino per sempre, ma la maggioranza dei pazienti non ha bisogno di successivi interventi. A volte è necessario asportare un piccolo residuo di tessuto emorroidario non asportato nel corso del primo intervento. La dieta ad alto contenuto di scorie e liquidi può aiutare a prevenire ulteriori problemi emorroidari.
Sappiamo che evitare la stitichezza e �le spinte� troppo energiche è la cosa più importante che i pazienti possono fare per evitare che il problema si ripresenti.
Se le fibre assunte normalmente con la dieta non sono sufficienti per rendere soffici le feci , l'assunzione di supplementi di fibra (Psyllium) può essere di aiuto.

PAOLA LOLLI | PROCTOLOGIA

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